“청소년이 행복한 꿈꾸는 공작소” 서천군청소년문화센터

활동동아리 등록 신청서

동아리명			창립일
분 야			인 원
소 속			학교 동아리 중복인 경우 체크(√) □
대 표	이름		연락처	집) 핸드폰)
	주소
	e-mail
부대표	이름		연락처	집) 핸드폰)
	주소
	e-mail
지도자 (지도자가 있는 경우)	이름		연락처	핸드폰)
	주소
	e-mail
동아리 소개
활동목적 활동내용
올해 꼭 이루고 싶은 목표는? (3가지 이상)
위와 같이 서천군청소년문화센터 동아리에 지원합니다. 20 년 월 일 동아리 대표 : (서명) 서천군청소년문화센터 관장 귀하
첨부서류 1. 동아리 연간 계획서 1부. 2. 동아리 명단 1부. 3. 개인정보 수집·활용 동의서 1부.

동아리 연간 계획서

동아리명			창립일
분 야
구성목적
지 난 활동경력 (수상내역 등)
월별 활동계획	월	활동내용
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
	11
	12

동아리 명단

동아리명				분야
대표자				전화번호
소속학교				이메일
동아리 인원		총 명
	이 름		주 소		전화번호		학교	연차
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

개인정보 수집․활용 동의서

∎ 관리부서 : 서천군청소년문화센터

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집･활용  [필수]

수집･이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름	본인 식별 절차에 이용	증빙서류 발급 시까지 활용, 5년
소속, 이메일, 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공 등

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 위 제공사항은 청소년동아리 활동에  반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 각종 증빙서류 발급이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집･활용에 동의 하십니까        □동의함       □동의하지 않음

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

｢개인정보보호법｣ 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함

20  년       월       일

동아리 대표 :               (인)

서천군청소년문화센터 관장 귀하